アウトカムの重要性と推奨の強さについて

一般に、ガイドラインパネルは、有益なアウトカムの確率を上げたり、患者にとって重要性が高い有害アウトカムのリスクを減らす介入に対して、より強い推奨を作成すべきである。

アウトカムの重要性は、推奨作成の前に検討されるべきである。ガイドラインパネルは、患者がアウトカムにおく実際的価値および相対的価値に関するエビデンスを模索すべきである。さらに、患者やその他の利害関係者における好みや価値観のばらつきに関するエビデンスをさがすべきである。価値観や好みに大きなばらつきがある場合には、強い推奨の可能性は低くなる。

例 1

アスピリンの短期間使用は、心筋梗塞後の死亡の相対リスクを約25%減らす。アスピリンの副作用はわずかで極めて低コストである。その選択の意味を理解するならば、事実上すべての心筋梗塞患者はアスピリンを服用することを選ぶというのが、一般の人々の価値観と好みだろう。したがって、ガイドラインパネルは、心筋梗塞後の患者に対し、アスピリン投与を強く推奨できる。

例 2

日常生活において１人の患者の呼吸困難に小さな、しかし重要な改善を達成するには、４人の患者に呼吸リハビリテーションプログラムを受けさせる必要がある。心筋梗塞を経験した低リスク患者においては、1人の患者を延命するのに100人の患者に対し、アスピリン、β遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、またはスタチンのような薬剤治療を行う必要がある。後者の方が治療必要数が大きいが、呼吸困難の緩和よりは延命の方が価値が高いため、後者の介入がより強い推奨となると考えられる。

例 3

(a) 胃食道逆流性疾患をもつ慢性咳嗽患者において、咳嗽の緩和という不確実な利益を１人の患者が得るために５人の患者に対しプロトンポンプ阻害薬による治療を行う必要性と、(b) 急性呼吸促迫症候群（ARDS）患者において、1人の早期死亡を防止するために10人の患者に対し低一回換気量呼吸（low tidal volume ventilation）で治療する必要性とを比較してみよう。(b)の方が治療必要数が多いものの、患者は咳嗽の緩和よりも生命の延長により価値を置くと考えられるため、(a)と(b)で他の条件がすべて同じ場合は、(b)の介入を強く推奨する可能性が高い。

例 4

特発性深部静脈血栓症（DVT）の40歳男性患者が、1年間用量調整ワルファリン治療を受けている例を考えてみよう。もしこの患者が標準強度のワルファリン治療を1年を越えて継続するなら、DVT再発の絶対リスクは数年間にわたって 7%/年を上回る減少になる。治療の負担としては、毎日ワルファリン錠を服用すること、ビタミンKの食事摂取を一定にすること、血液検査による抗凝固療法の強度のモニタリング、小出血と大出血のリスク増加をかかえて生活することなどがある。初発DVT患者におけるDVT再発またはその他の有害アウトカムを防止するために、用量調整ワルファリンの服用を１年間継続するか、それともより短い期間（3ヶ月未満）継続するかの患者の第一選択は、推奨の強さに影響を与えるいくつかの要因を反映したものである。