弱い推奨について

弱い推奨

弱い推奨とは、望ましい効果がおそらく望ましくない効果を上回る（介入を支持する弱い推奨）、または望ましくない効果がおそらく望ましい効果を上回る（介入に反対する弱い推奨）ものの、かなりの不確実性が存在しているものである。

弱い推奨は、推奨された行動がすべての人々にとって最善であるとはいえないことを意味する。そのため、個別の患者の状況、好み、価値観について、通常よりも慎重に検討する必要がある。

例１

重症肺気腫（上葉優位）で運動能低下がある患者における肺容量減少手術（LVRS）。特発性静脈血栓塞栓症（VTE）患者における無期限の抗凝固療法。

例２

特発性深部静脈血栓症（DVT）の40歳男性患者が、1年間用量調整ワルファリン治療を受けている例を考えてみよう。もしこの患者が標準強度のワルファリン治療を1年を越えて継続するなら、DVT再発の絶対リスクは数年間にわたって 7%/年を上回る減少になる。治療の負担としては、毎日ワルファリン錠を服用すること、ビタミンKの食事摂取を一定にすること、血液検査による抗凝固療法の強度のモニタリング、小出血と大出血のリスク増加をかかえて生活することなどがある。DVT再発を強く嫌う患者は、ワルファリン服用による不利益はDVT再発防止の利益に見合うと考えるだろう。そうでない患者は、この利益は害や負担に値するものではないと考える可能性が高い。

例３

治療に関する推奨および意思決定を行う上で、患者の好みと価値観が重要な役割を果たすもう１つの介入例として、重症肺気腫患者における肺容量減少手術（LVRS）がある。これまでに実施された唯一の大規模なRCTの結果によると、肺切除は、薬物療法と併用しても全体的な生存率に影響を与えることはないが、薬物療法のみの群と比較すると、２年時の運動能力、QOL、およびその他の機能アウトカムには改善がみられた (12)。しかし、手術は短期的な死亡率を増加させる（90日時点で 5.2% vs. 1.5%）。さらに、機能アウトカムに及ぼす手術の有益効果は、時間とともに減少する傾向がみられた。したがって、ある患者は運動能力やQOLの予期利益からLVRSを受けることに積極的であると考えられるが、術後早期の高い死亡率のリスクを恐れる患者はLVRSに対してそれほど積極的ではないだろう。DVTに対する抗凝固療法の例と同様、重症肺気腫のLVRSについて十分な説明を受けた患者はこの処置について違った選択をする可能性がある。そのため、ガイドラインパネルはこの治療を弱い推奨として提示すべきである。LVRSを支持する推奨を作成するか、それともLVRSに反対する推奨を作成するかは、さらにサブグループによって異なると考えられ、というのも、肺気腫の解剖学的分布や術前の最大運動能によって定義されたサブグループ間でアウトカムが大きく異なることが２次解析で示唆されている。

例４

ランダム化試験のシステマティックレビューでは、血栓溶解療法とアスピリン投与を受けているST上昇型心筋梗塞患者1,000人において、ヘパリン治療では（vs. ヘパリン治療なし）、死亡例が５人少なくなり、心筋梗塞再発例が３人少なくなり、肺塞栓例が1人少なくなるが、大出血例が３人多くなる。さらに、これらの推定値は精確ではなく、心筋梗塞減少という長所も６ヵ月後にはなくなると考えられる。利益が小さく、不精確で、一時的な可能性のあることから、この状況におけるヘパリン使用のどんな推奨にも確信がおけない。そのため、推奨は弱いとされる可能性が高い。