| 価値観や好みにおける確信について |
価値観や好みの不確実性、または患者間におけるばらつきが存在する場合は、推奨の強さが低くなる。
どのような管理戦略にも必ず長所と短所があり、患者は常にそれらの間の得失を評価しないといけない。そのため、ガイドラインパネルがある特定の利益、リスク、不便さに対してどのような価値を置くのかによって、推奨や推奨の強さが決まる。
各種アウトカムに対する価値観や好みの問題について調べた研究がごく限られているため、価値観や好みに関しては常に大きな不確実性があるとする意見もあるかもしれない。一方、価値観や好みに関する系統的な研究もあり、ガイドラインパネルメンバーも患者との関わりを通して新たな知見を得てきた。
推奨作成時に考慮すべき価値観や好みについて
臨床医が直接患者の好みや価値観を聞きだし、ガイドラインパネルが集団ベースの研究から価値観や好みの推定値を取得するのが理想的だが、そのような研究は入手できないことが多い。価値観や好みの判断が推奨の解釈において特に重要な意味をもつときは、 著者は推奨を作成する際に考慮した主要な価値観や好みについて説明する必要がある。
| 例 1 |
| システマティックレビューおよびメタアナリシスにより、３ヶ月から１年間のＤVT再発予防治療によって約80%の相対リスク減少が得られることが示されている。この大きな効果は、ワルファリンを支持する強い推奨が作成されると考えられる。さらに、95%信頼区間が比較的狭く（約 74〜88%）、ワルファリンによって少なくとも74%のRRRが得られることも、強い推奨をさらに裏付けるものである。同時に、ワルファリンには、ビタミンKの食事摂取を一定に保って、血液検査によって抗凝固療法の強度をモニタリングし、小出血および大出血リスク増加を受け入れるといった避けられない負担がある。しかしながら、ほとんどの患者はDVTの再発を回避し、出血リスクを受け入れようとする。そのため、DVT 再発リスクが高い患者の多くは 3〜12ヶ月間のワルファリン服用を選択すると考えられ、強い推奨が適切であると考えられる。一方、一生涯抗凝固療法を継続することに対しては相当数の患者が拒否反応を示すだろう。 |
| 例 2 |
| 軽症COPDに対して吸入ステロイドの使用を推奨する場合、口腔カンジダ症の害の回避・骨密度減少・骨折リスク増加・吸入器利用の負担・治療関連コストよりも、憎悪の減少・FEV1減少率緩和の見込み（ただし確実ではない）・死亡率減少（ただし疑いの余地あり）の方により高い価値が置かれることを示す必要がある。 |