研究の限界（バイアスのリスク）について

研究のデザインや実施における限界は、治療効果推定値にバイアスをかける可能性がある。もし研究に重大な限界があるならば、効果推定値とその後の推奨における確信は低くなる。
限界が深刻であるほど、エビデンスの質のグレードは下げられる可能性が高い。ランダム化試験や観察研究のバイアスのリスク（risk of bias）を評価するための数多くのツールがある。このハンドブックは、GRADEアプローチで使われる重要基準を説明する。

もし研究がバイアスのある介入効果評価を生じさせている可能性のある重大な限界をもつならば、効果推定値の確信は低下する。ランダム化試験においては、次のような限界がバイアスのある結果をもたらす可能性がある。

ランダム化比較試験の限界

限界	説明
割り付けの隠蔽の欠如	患者を組み入れる担当者が、次に組み入れる患者がどの群に属するかを知っている（割り付けを、曜日、誕生日、診療録番号などで行う「擬似」または「準」ランダム化試験で大きな問題となる）。
盲検化の欠如	患者、介護者、アウトカムの報告者や評価者、またはデータ解析者が、患者がどの群に割り付けられているのかを知っている。
患者やアウトカムイベントの不完全な検討	追跡からの脱落や掲げられたITT原則に遵守していない。
選択的アウトカム報告	結果によって、あるアウトカムは報告し他のアウトカムは報告していない。
その他の限界	例特に適切な中止規則がないにもかかわらず、ランダム化試験において利益があったとして試験を早期中止する。患者が報告したアウトカムで、妥当性のないものを使用する。クロスオーバー試験における持ち越し効果クラスターランダム化試験における組み入れバイアス

非ランダム化試験の方法論的な質評価ツールに関するシステマティックレビューでは、200を超えるチェックリストやツールが同定されている。ここでは、これらのチェックリストの内容を反映する観察研究の重要基準を要約する。

観察研究の限界

限界	説明
適切な適格基準の確立や適用ができていない (対照群の組み入れ)	症例対照研究における過小（アンダー）または過大（オーバー）マッチングコホート研究において、曝露した人と曝露していない人が異なる集団から選出されている。
曝露とアウトカムの双方における測定の不備	曝露測定の違い (例、症例対照研究における思い出しバイアス) コホート研究において、曝露群と非曝露群でアウトカムの調査方法が異なっている。
交絡が十分にコントロールされていない	全ての既知の予後因子が正確に測定されていない。予後因子が一致していない、または統計的解析による調整がされていない。
追跡が不十分または期間が短すぎる

状況や研究の種類によっては、上記以外の追加的な限界がありえる。ガイドラインパネルやシステマティックレビューの著者は、可能性のある全ての限界を検討すべきである。

ガイドラインパネルまたはシステマティックレビューの著者は、研究の限界が結果にバイアスを生じさせる程度を検討すべきである。もし限界が深刻ならば、質評価を 1～２段階グレードを下げる。

システマティックレビューの著者の場合

コクランシステマティックレビューの関連で作業するシステマティックレビュアは、コクランレビューにおける研究の限界（risk of bias）を評価するために次の手引きを使用できる。コクランハンドブックの第８章は、コクランレビューの枠組みの内での研究レベルの risk of bias評価の詳細な解説を提供し、研究全般に関するアウトカムについてのrisk of biasを、「low risk of bias」、「unclear risk of bias」、または「high risk of bias」と評価するためのアプローチを提示している (コクランハンドブック第８章 8.7項)。これらの評価は、研究の限界についての評価に直接反映させるべきである。特にGRADEアプローチでは、「low risk of bias」は「限界なし」を示し、「unclear risk of bias」は「限界なし」または「深刻な限界」を示し、「high risk of bias」は「深刻な限界」または「非常に深刻な限界」を示す。コクランシステマティックレビューの著者は、予期される潜在的バイアスの程度に基づき、risk of bias がどのカテゴリに当てはまるのかを判断しないといけない。

特定のアウトカムに対処しているすべての研究は、ある程度risk of biasの違いがある。レビュー著者は、研究の限界に基づいてアウトカムに関するエビデンスの質のグレードを下げるべきかどうか、全体的な判断をしなくてはならない。研究の限界評価は、解析に含められる可能性のある全ての研究に適用するよりは、SoFテーブルの結果に貢献している研究に適用すべきである。

研究の限界（risk of bias）の評価から、アウトカムに関する研究の限界についての判断へ

Risk of bias	研究全般（Across studies）	解釈（Interpretation）	考察（Considerations）	研究の限界のGRADE評価（GRADE assessment of study limitations）
低	ほとんどの情報が、risk of biasが低い研究から得られている。	考えられるバイアスは、深刻に結果を変える可能性はない。	明確な限界なし。	深刻な限界なし、グレードを下げない。
不明	ほとんどの情報が、risk of biasが低いまたは不明の研究から得られている。	考えられるバイアスは、結果に疑念を持たせる。	潜在的限界は、効果推定値の確信を下げる可能性が低い。	深刻な限界なし、グレードを下げない。
不明	ほとんどの情報が、risk of biasが低いまたは不明の研究から得られている。	考えられるバイアスは、結果に疑念を持たせる。	潜在的限界は、効果推定値の確信を下げる可能性がある。	深刻な限界あり。1段階グレードを下げる。
高	risk of biasの高い研究からの情報の割合は、結果解釈に影響を与えるには十分である。	考えられるバイアスは、結果の確信を大きく弱める。	1つの基準に重大な限界、または、多数の基準になんらかの限界があり、効果推定値の確信を下げるには十分である。	深刻な限界あり、グレードを1段階下げる。
高	risk of biasの高い研究からの情報の割合は、結果解釈に影響を与えるには十分である。	考えられるバイアスは、結果の確信を大きく弱める。	１つ以上の基準に重大な限界があり、効果推定値の確信を大幅に低くする。	非常に深刻な限界あり、グレードを2段階下げる。