ベースラインリスクについて

一般に、ベースラインリスクが高いほど、利益も大きく、推奨も強くなる可能性が高い。

もしアウトカムのベースラインリスクが、介入または曝露による利益や害の大きさに著しく影響を及ぼし、なおかつ、アウトカムの高リスクと低リスクの特定の患者集団が存在するならば、ガイドラインパネルはこれらの異なる集団別に推奨を作成することを検討すべきである。

例 1

心房細動患者における脳卒中を予防のために用量調節ワルファリンとアスピリンのいずれを選択するかを考えてみよう。システマティックレビューおよびメタアナリシスにより、ワルファリンはアスピリンと比較して全ての脳卒中において 46%の相対リスク減少（RRR）が得られるとされている。では、心房細動以外のリスク要因を持たない 65歳の患者はどうだろうか。この患者が翌年脳卒中を発症するリスクは約２%である。用量調節ワルファリン治療は、アスピリンと比較して、リスクを約１%にまで減少できる。さらに高齢で心房細動以外のリスク要因を持つ患者の場合、翌年脳卒中を発症するリスクは約８%である。用量調節ワルファリン治療は、アスピリンと比較して、リスクを約４%にまで減少させる。このようなことから、後者の患者と共通点をもつ集団においては、ワルファリン使用の強い推奨となると考えられる。

例 2

軽度COPDで、頻回の憎悪に対して吸入ステロイドが治療選択である 65歳の患者を考えてみよう。この患者が翌年憎悪をおこすリスクは 20%である。憎悪を減らすための吸入ステロイドの相対リスク減少（RR 0.76、95% CI 0.72～0.80）とこのベースラインリスクを考えると、絶対的な効果の大きさを簡単に導き出すことができる (19)。吸入ステロイドは、プラセボと比較して、絶対リスクを約 4.8% (= 20% - (0.76 x 20%)) 減らす。憎悪をなんとしても避けたい患者は、吸入ステロイドの不利益（口腔カンジダ症、骨折リスク、吸入器の負担）をそれに見合うものと考えるだろう。相対リスク減少を取りまく信頼区間が狭いことから、患者全員が同じように憎悪を避けたいと考えている場合は、吸入ステロイドの使用を強く推奨できる。しかし、ベースラインリスクが低い場合は、多くの患者が吸入の利益は害や負担に見合うものではないと考える可能性が高い。たとえば、憎悪のベースラインリスクが 5%の場合、絶対リスク減少は 1.2% (= 5% - (0.76 x 5%)) に過ぎないが、治療によって生じうる害や負担はベースラインリスクが高い患者と同じである。そのため、ベースラインリスクが低い患者では、吸入ステロイドを選択する者は少なくなると考えられる。しかし、様々な価値観の患者がいる中で、十分な情報を与えられた患者は異なった選択をしやすいことを考えると、ガイドラインパネルは弱い推奨を提示し、そういった推奨の論拠について説明する必要がある。